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腦動靜脈畸形的血管內栓塞治療

王曉建 李長元 閎春國 李漢杰 趙兵 李志范

安微醫科大學附屬醫院神經外科　　　230022

【摘要】目的  通過應用氰丙烯酸正丁酯（N-Buty1-2-Cyanoacrylate,NBCA）,血管內栓塞腦動靜脈畸形，探討NBCA在血管內栓塞治療腦動靜脈畸形中的作用。方法  經股動脈插管應用血流導向漂浮微導管技術超選擇性進入畸形血管團內注入不同濃度的NBCA（與碘苯酯混合調制）。術前、術后即刻全腦血管造  影作影像學對比并長期隨訪。結果  病灶完全栓塞一例（單支供血、單支引流）；3例多支供血伴深靜脈引流者均大部分栓塞（栓塞70%以上）。即刻腦血管造影可見畸形團部分或全部不顯影，循環時間減慢。結論  NBCA以為一種永久性液體栓塞劑，可以很好地閉塞動靜脈畸形病灶，為進一步治療打下基礎。

【關鍵詞】腦動靜脈畸形  血管內治療  氰丙烯酸正丁酯（NBCA）

腦動靜脈畸形是常見的腦血管病變，主要表現為腦出血及癲癇。現代神經外科對該病主要采取綜合治療（血管內栓塞，顯微手術切除及立體定向放射神經外科等）^[4，5，7]。其中血管內栓塞是綜合治療中的重要手段和首用方法。我院自2001年9月——2002年8月對全腦造影中發現的腦動靜脈畸形進行血管內栓塞治療，栓塞材料為氰丙烯酸正西酯（NBCA），短期效果良好。現報告如下：

一、資料和方法

1．      一般資料  2001年9月-2002年8月我院經全腦造影發現腦AVM7例，其中4例行血管內栓塞治療。病人資料見下表：

2. 方法  本組病例均在GE-Advantx-LCV/DLX DSA機上進行。所有被治療的病人均全麻插管，以保證術中影像的精確。應用Seldinger’s技術于股動脈置6F動脈導管鞘，全身肝素化，同軸導管系統接高壓鹽水沖洗。先用5F椎動脈造影管行全腦血管造影；采集速度3幀/秒；如為高流量病變，可加快采集速度，6幀/秒，以便分清供血支和畸形團的關系，同時調整機架可有助于避開正常血管的疊加影。導引導管采用6F CASACO（Balt公司），頭端塑形，置于頸內動脈顱外段。微導管選擇血流導向的漂浮導管（Magic 1.8F ,1.5F,1.2F,Balt公司）。根據動靜脈畸形供血動脈的位置和走形，微導管的頭端亦需塑成不同的彎度以便到位。如果供血動脈迂曲明顯，可借助微導絲（如SOR007，SOR009等）輔助到位。在路圖下，根據血流方向和手法操作使微導管到位。到位后行超選造影（經微導管手推造影劑），了解畸形血管團的血管構筑、血流速度；據此，調制NBCA 的濃度。注膠前，須降低全身血壓（平均動脈壓85-95mmHg）。在路圖的監視下緩慢推注NBCA，關注NBCA在畸形團內的彌散情況，有返流，助手幫助計時，注膠時間一般不超過90秒。快速撤管！以防粘管。即刻造影了解栓塞程度，A-V循環時間。如有造影劑長時間遲留，考慮AVM有破裂可能，則應立即中和肝素；維持一定的供血壓；行頭顱CT了解有無出血。回病房后，按神經外科術后常監護。

3．結果：本組4例經血管內栓塞的腦動靜脈畸形，均未出現相關的并發癥。一例通過栓塞完全治愈AVM；3例則在影像學上有明顯改善。近期效果良好。目前正行長期隨訪。

二、討論
   1.  治療策略
    腦動靜脈畸形是顱內常見的血管性病變，年出血率在2～4%/年，年死亡率1～2%年^{[1，3，4，6，7]}。腦動靜脈畸形治療的目的是完全閉塞異常的動靜脈連接和恢復正常的腦血流。現代神經外科的治療手段包括立體定向放射神經外科（X-刀、γ-刀等），顯微神經外科和血管內治療。由于腦AVM自身的復雜性（病理解剖和血流動力學異常），使得任何單一的治療方法都不可能治愈所有類型的動靜脈畸形。尤其是對于大腦深部、范圍較廣、功能區病變以及血流動力學改變比較明顯的腦AVM，傳統的顯微手術切除仍然有著較高的殘死率；而立體定放射神經外科被限定于小于3 cm的顱內血管病變。考慮到腦AVM的出血史及立體定向放射神經外科發生生物學效應的周期，即使病變小于3cm，亦不考慮立體定向放射神經外科作為首選方案^[4，5]。血管內栓塞可以即刻阻斷腦AVM的異常血流，在預防腦AVM出血及血流動力學的改變上可以產生即時的效果。它可作為首選方案，單獨使用；或作為對手術的預處理來實施。

2．     栓塞治療

自1960年Lussenhop^[6]首次報道了用硅膠球進行腦動靜脈畸形的栓塞治療，血管內治療腦動靜脈畸形在材料及技術方面均有長足的進步；與此同時，也對病變本身有了更深入的理解。栓塞材料從早期的肌肉片、硬膜顆粒、硅膠球、尼龍絲線、無水酒精，發展到目前的常用的聚乙烯醇（PVA，Polyinyle Alcohol），組織膠又稱氰丙烯酸正丁酯（NBCA，N-buty1-2-cryanoacrylate），以及正在進行臨床試驗的Onyx。其中NBCA是目前最常用的永久性液體栓塞劑。傳送系統則由先前外科顯露，發展到目前的各種微導管系統，如導絲導向微導管（如Tracker系列），和血流導向漂浮微導師管系統（如Magic系列，Spinnaker系列）。尤其是血流導向漂浮微導管的應用，使得操作損傷更小，導管到位率更高。本組4例血管內栓塞病人，均應用Mmagic系列微導管（其頭端最小為1.2F），所有導管均能順利到達畸形團內，采用NBCA作栓塞劑可以達到良好的“畸形團內注射”（lntranidal injection）^[1,2,5,7]。

許多作者都強調了在對腦AVM進行栓塞時，必須栓塞畸形團本身，以防止顱內血管因“唧筒效應”向病灶更多地供血。因而從技術上講，微導管的頭端必須盡可能地接近并進入畸形血管團（midus）。NBCA粘連性大，固化時間快，容易將微導管粘住，導致微導管斷裂或AVM被扯破等并發癥。為此，我們術中可以采用以下方法以期減少此并發癥。首先注膠時采用低濃度的膠，大多為20-30%，最小可達17%。其好處有粘連性下降，易于在畸形血管團內彌散，注膠時間可以適當延長增加注膠的效率。同時在操作微導管頭端進入畸形血管團后，一定要“契入（wedge）”病變血管，這樣才能手控注膠，不至于使膠亂飛。本組病人均未發生上述并發癥。

    血管內栓塞治療腦AVM的完全治愈率僅為5~15%。在現有的條件下，一次性完全檢塞所有病變血管很難做到。其原因既有技術方面的，如導管的到位程度，膠在畸形團內彌散程度等；也有病變本身異常血流動力學給治療帶來的困難。其中一個重要的理論就是所謂“正常灌注壓突破（Normal perfusion pressure breakthrough,NPPB）”。對于大型、高流量腦AVM，一次性過多地閉塞異常血管，會使周邊正常突然接受大量改道的血流而不堪重負，嚴重時可致腦出血。此理論雖然未得到完全證實，但仍然是我們治療過程中應該注意的問題。本組遵循分期、部分栓塞的原則，讓患者的血流動力學改變有個適應過程，以策安全。僅一例單支供血、單支引流，一次性完全將其栓塞。

三、結論

血管內栓塞是治療腦動靜脈畸形的重要手段。它可以使約15%的病人完全治愈。對于大型、復雜的腦AVM，可以通過分期栓塞，降低其出血風險，為手術和立體定向放射治療奠定基礎。

參 考 文 獻

1．  Wikholm G,Lundquist C,Svendsen p,:Embolization of Cerebral Arteriovenous Malformations:Part 1——Technique,Morphology,and Complications.NeurosurgeryVol.39;448-459,1996

2．  Wikholm G,LundquistC,ZSvendsen P,;Embolization of Cerebral Arteriovenous Malformations;Part 2—Aspects of Complications and Late Ortcome.Neurosurgery 1`Vol.39;460-469,1996

3．  Mitchell FB,Robert RS,et al:The Epidermiology of Arteriovenous Malformations.Neurosurgery Vol.47;389-396,2000